ΑΡΘΡΑ

Αντιπηκτική αγωγή και IVF

Πλέον όλο και περισσότερα ζευγάρια καταφεύγουν στην εξωσωματική γονιμοποίηση / IVF και πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ασφάλεια της γυναίκας σε ό.τι αφορά το θρομβοεμβοεμβολικό κίνδυνο, ήδη από την έναρξη προετοιμασίας για πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας. Προς αυτήν την κατεύθυνση μάλιστα, πολλά κέντρα εξωσωματικής έχουν στο “πρωτόκολλο” τους προφύλαξη με αντιπηκτική αγωγή σε όλες τις γυναίκες, χωρίς εξατομίκευση, ειδικά για το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Χρειάζονται όμως αντιπηκτική αγωγή όλες οι γυναίκες; Πριν από αυτή τη τόσο σοβαρή απόφαση πρέπει να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ιστορικό και να αξιολογούνται αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου και πόσο σοβαροί είναι.

Παράγοντες υψηλού κινδύνου είναι οι παρακάτω:

  - Iστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, κυρίως υποτροπιάζουντα επεισόδια ή ιστορικό θρόμβωσης μετά από λήψη αντισυλληπτικών δισκίων.

• Μηχανικές βαλβίδες καρδιάς και γενικά οποιαδήποτε άλλο ιστορικό που καθιστά αναγκαία την αντιπηκτική αγωγή εφόρου ζωής
• Ιστορικό αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου ειδικά εάν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης στα κάτω άκρα ή πνευμονική εμβολή.
• Κληρονομική θρομβοφιλία που οφείλεται στους παρακάτω παράγοντες: Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης, Ομοζυγωτία Leiden ή FII20210 ή διπλή ετεροζυγωτία (Leiden - FII20210)
• Συνδυασμός πολλαπλών παραγόντων χαμηλού κινδύνου που θα αναφερθούν στη συνέχεια.

Παράγοντες χαμηλού/ενδιάμεσου κινδύνου είναι οι παρακάτω:

  - Κληρονομική θρομβοφιλία (ανεπάρκεια πρωτεϊνών C, S, ετεροζυγωτία Leiden ή FII20210, ιστορικό θρόμβωσης σε συγγενείς 1ου βαθμού χωρίς γνωστό παράγοντα)

• Ακινητοποίηση, ειδικά σε γυναίκες που έχουν κιρσούς κάτω άκρων
• Παχυσαρκία
• Ηλικία (ειδικά εάν >40 έτη)
• Ιστορικό φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα - νόσος Crohn)
• Άλλοι παράγοντες που κυρίως έχουν να κάνουν με τρόπο ζωής (πχ. κάπνισμα, ταξίδια,…)

Μετά από την αξιολόγηση των παραπάνω παραγόντων κινδύνου λαμβάνεται η απόφαση για την αντιπηκτική αγωγή από την έναρξη της IVF, τόσο για την πρόληψη θρομβοεμβολικής νόσου στη γυναίκα, όσο και για την έγκαιρη αντιμετώπιση συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών που μπορεί να προκληθεί κατά τη διάρκεια προετοιμασίας για ωοθηλακιορρηξία.

Επομένως εύκολα γίνεται κατανοητό πόσοι πολλοί παράγοντες εμπλέκονται και πόσο σημαντική είναι η σωστή και έγκαιρη ανίσχευσή τους, που ιδανικά μπορεί να γίνει πριν από την παραπομπή σε κέντρο εξωσωματικής θεραπείας. Για παράδειγμα, μια γυναίκα πολύ υψηλού κινδύνου είναι σημαντικό να παραπέμπεται από την αρχή ως υψηλού κινδύνου, ώστε να επιλεγχθεί ένα πιο ήπιο πρωτόκολλο προετοιμασίας ή να επιλεγχθεί IVF με φυσικό κύκλο εφόσον είναι δυνατό. Παράλληλα να χορηγείται αντιπηκτική αγωγή από την αρχή υπό την εποπτεία ειδικού γιατρού στην αιμόσταση, ώστε να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος πρόκλησης θρόμβωσης.

Ένα άλλο σοβαρό ερώτημα είναι κατά πόσο παράγοντες θρομβοφιλίας εμπλέκονται σε αποτυχημένη προσπάθεια IVF για επίτευξη κύησης προκαλώντας μικροθρομβώσεις στη θέση εμφύτευσης. Παρόλα αυτά καμία μεγάλη μελέτη δεν έχει αναδείξει κάποια στατιστικά σημαντική συσχέτιση ώστε να δικαιολογεί την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου. Μεγαλύτερος κίνδυνος φαίνεται να υπάρχει σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και μεταλλαγή FV-Leiden. Ωστόσο, αυτή η παρατήρηση δεν αναπαράγεται σε μεγάλες μελέτες ώστε να αιτιολογεί αντιπηκτική αγωγή ανεξαρτήτως άλλων παραγόντων κινδύνου, γι΄αυτο πρέπει κάθε περίπτωση να εξατομικεύεται.

Γενικά συνεκτιμώντας τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου προτείνονται τα παρακάτω:

  - Οι παράγοντες κινδύνου και η απόφαση για έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει λεπτομερώς να συνεκτιμούνται από εξειδικευμένο ιατρό στην πήξη σε συνεργασία με τον ιατρό στο κέντρο εξωσωματικής που θα αποφασίσει το πρωτόκολλο IVF

• Γυναίκες υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Η δοσολογία και ο τρόπος χορήγησης θα εξατομικεύεται κατά περίπτωση
• H θρομβοπροφύλαξη δεν έχει ένδειξη σε γυναίκες χωρίς παράγοντες θρομβοεμβολικού κινδύνου
• Σε γυναίκες ηλικίας >35 έτη (κυρίως >40 έτη) που ήδη έχουν έναν παράγοντα κινδύνου πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε εάν συνυπάρχουν κι άλλοι παράγοντες να χορηγείται αγωγή ειδικά κατά το στάδιο προετοιμασίας και στο 1ο τρίμηνο της κύησης. Μετά το πρώτο τρίμηνο θα επανεκτιμούνται οι παράγοντες κινδύνου και θα λαμβάνεται απόφαση για διακοπή ή συνέχιση της αγωγής.
• Σε γυναίκες όπου θα διαγνωστεί σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών πρέπει άμεσα να γίνει έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μέχρι την εξάλειψη του συνδρόμου και έπειτα επανεκτιμώντας τους παράγοντες κινδύνου θα αποφασιστεί κατά πόσο θα συνεχιστεί η αγωγή κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε γυναίκες με σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών που δεν επιτυγχάνουν κύηση η αντιπηκτική αγωγή θα συνεχιστεί τουλάχιστον για 4 εβδομάδες.